Beneficio de la combinación de mucuna, té verde y levodopa/benseracida en la enfermedad de Parkinson

Escrito por Rafael González-Maldonado, Rafael González Redondo, Carla Di Caudo, Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada, España. b Dr. Horacio E. Oduber Hospitaal. Xavier University School of Medicine. Oranjestad, Aruba.

La levodopa continúa siendo el tratamiento principal en la enfermedad de Parkinson [1]; las complicaciones motoras implican variaciones a lo largo del tiempo en la respuesta a la levodopa, cuya farmacocinética y farmacodinámica son complejas y no del todo conocidas. Entre otros factores influyen la predisposición genética, el peso corporal, el vaciamiento gástrico, las proteínas de la dieta, la concentración acumulada y el intervalo entre dosis [2]. Las fases avanzadas de la enfermedad se caracterizan por fluctuaciones en la respuesta a la levodopa, menos predecibles cuanto mayor es su evolución [3]. Para mejorar la biodisponibilidad cerebral de levodopa y unos niveles plasmáticos más estables de este fármaco se administran inhibidores de dopa-descarboxilasa, catecol O-metiltransferasa (COMT) y monoaminooxidasa, formulaciones retardadas de levodopa e infusiones de liberación continua [4,5]. La terapia de levodopa convencional podría optimizarse también en combinación con dopaminérgicos naturales, como se observa en este caso clínico. Mujer brasileña de 64 años, residente en la Amazonia, que a lo largo de nueve años de enfermedad de Parkinson (de predominio rigidoacinético), recibió, sucesivamente y en distintas combinaciones, levodopa/benseracida (Prolopa ® BD 125, 250 y HBS 125), rasagilina, biperideno, pramipexol y amantadina. Tras una mejoría en los primeros años, en los tres últimos presentaba importantes fluctuaciones motoras con reducción progresiva de los períodos on y crecientes discinesias de pico de dosis. Por iniciativa propia, sustituyó los fármacos por un tratamiento alternativo obtenido por Internet con polvo de semillas de Mucuna pruriens: el preparado HP-200 (Zandopa ® ). Se autoadministró dosis variables hasta llegar a un promedio de seis dosis diarias (pautadas cada tres horas) de 5-7,5 g (rango equivalente de 833-1.500 mg de levodopa). En ocasiones sustituía algunas de las tomas por un producto de extracto en polvo de semillas de mucuna, procedente de China, de marca ilegible y que declaraba una concentración del 20% de levodopa. También tomaba de modo errático un suplemento dietético ‘antioxidante’ de un herbolario local que incluía cantidades no especificadas de mucuna. La paciente y su familia describieron una mejoría importante, pero irregular, con intensas y frecuentes fluctuaciones motoras (incapacitantes estados off seguidos de discinesias) y no motoras (apatía, ansiedad, sensación de ahogo, escalofríos, hiperhidrosis). Esta situación se prolongó durante cuatro meses. Siguiendo las indicaciones de la escasa experiencia descrita en la bibliografía [6], se interrumpió la administración de los productos de herbolario y el procedente de China. Se restringió el uso de mucuna al polvo de semillas HP200, validado en estudios clínicos [6-9], que se redujo según las recomendaciones a seis tomas de 5 g, y se añadió un comprimido de levodopa/benseracida de liberación retardada (Prolopa HBS 100/25) al acostarse. A los dos días la paciente y su familia percibieron que la mejoría era clara a pesar de continuar con frecuentes fluctuaciones consistentes en períodos off prolongados (1-2 horas) y discinesias en on. Al cabo de tres meses se efectuaron ajustes farmacológicos con monitorización clínica, durante un período de cinco días. El primer día se mantuvo el tratamiento basal: seis tomas (cada tres horas) de 5 g de polvo de mucuna (1.000 mg de levodopa de mucuna) y una cápsula de levodopa/carbidopa de liberación retardada (Prolopa HBS 100/25) al acostarse. Se obtuvo una puntuación global en la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) relativamente buena en los períodos on (53) en contraste con la mala situación durante los períodos off (139), como se detalla en la tabla. En los días siguientes se realizaron diversos ensayos con reajuste de dosis y horarios. La pauta óptima se alcanzó con tres comprimidos diarios de levodopa/benseracida de liberación retardada (Prolopa HBS 100/25 cada ocho horas: en total, 300 mg de levodopa convencional y 75 mg de benseracida) y cinco medidas de 5 g de mucuna HP-200: una en ayunas y otras cuatro ad libitum espaciadas en el resto del día (en total equivalen a 833 mg de levodopa de mucuna). En cada toma (salvo la de la noche) bebía una taza de té verde. La mejoría clínica fue drástica (UPDRS: 99 en off y 33 en on), sobre todo respecto a la marcha, prácticamente normalizada (video), con ostensible reducción de las fluctuaciones motoras. También remitieron las fluctuaciones no motoras, en particular el estado de ánimo (alivio de ansiedad y apatía). Tres meses después, la mejoría era sostenida. La paciente vive en la Amazonia (Manaos) y conocía el uso medicinal de la M. pruriens por indígenas de Jucutí, una comarca cercana. La M. pruriens es una especie de haba de los trópicos cuyas semillas contienen gran cantidad de levodopa de mucuna. En el ayurveda se usa hace más de 2.000 años y su utilidad como tratamiento en la enfermedad de Parkinson se ha Tabla. Puntuaciones en la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS). Se recogen en ausencia (off) y en presencia (on) del efecto de la medicación, respectivamente, en los períodos anterior (pre) y posterior (post) a la combinación de los fármacos con mucuna y té verde. Se detallan las puntuaciones para cada una de las subescalas: UPDRS I (experiencias no motoras de la vida diaria), UPDRS II (experiencias motoras de la vida diaria), UPDRS III (exploración motora) y UPDRS IV (complicaciones motoras). Pre Post Off UPDRS I 10 4 UPDRS II 43 23 UPDRS III 72 63 UPDRS IV 14 9 Total 139 99 On UPDRS I 3 1 UPDRS II 9 6 UPDRS III 30 23 UPDRS IV 11 3 Total 53 33 www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 62 (11) Correspondencia 525 descrito desde 1978 en varias publicaciones [7- 10]. Recientemente se han patentado [11,12] métodos para extraer levodopa de esta planta. Su uso se justificaría para ampliar la ventana terapéutica de la levodopa, retrasar la necesidad de combinar fármacos, obtener una mejoría de los síntomas más rápida y duradera, y disminuir los efectos tóxicos de la levodopa a corto y largo plazo [12]. En un estudio clínico controlado, cruzado, doble ciego, en ocho pacientes con enfermedad de Parkinson, se comparó en dosis única el efecto de la levodopa convencional (un comprimido de levodopa/carbidopa 250/25) con el polvo de semillas de mucuna (HP-200), en dosis de 15 y 30 g (equivalentes respectivamente a 500 y 1.000 mg de levodopa, sin carbidopa asociada) [10]. Se concluyó que esta fuente natural de levodopa tiene ventajas sobre las preparaciones convencionales. En nuestro caso se administraron cantidades mucho menores. Cada una de las tomas de 5 g supone la tercera o sexta parte de la antes reseñada, y equivale a 166 mg de levodopa de mucuna (en todo un día, 833 mg). Ésta se combinó con 300 mg/día de levodopa de Prolopa HBS, cuya benseracida (75 mg) probablemente contribuyó a aumentar la biodisponibilidad cerebral de ambas formas de levodopa (también la de mucuna), lo que permitió una dosis total diaria inferior (1.133 mg) con una respuesta clínica rápida y duradera. La mayor mejoría se produjo cuando se introdujo levodopa/benseracida de liberación retardada tres veces al día junto con la mucuna. No puede asegurarse en qué medida pudo contribuir la flexibilidad entre dosis o la asociación de té verde, dado que algunos de los polifenoles del té verde poseen propiedades similares a los inhibidores de la dopa-descarboxilasa y de la COMT [13,14] que contribuyen a optimizar la biodisponibilidad cerebral de la levodopa. ¿Hay algún cociente para mucuna como ‘dosis equivalente de levodopa’? En el preparado que sirvió de referencia en los ensayos clínicos (HP-200), los proveedores calculan que una medida de 7,5 g de polvo de semillas equivale a 250 mg de levodopa convencional [15]. Para sustituir un comprimido que combine levodopa/carbidopa, como por ejemplo Sinemet ® 250/25, el laboratorio recomienda 30 g [15], lo que equivaldría a 1.000 mg de levodopa de mucuna. Es la relación que se usó en un estudio multicéntrico [8] y supone que la ‘dosis equivalente de levodopa de mucuna’ sería cuatro veces la de la convencional combinada con carbidopa (o similares). Se cree que, en algunos casos, seguir esa pauta puede provocar efectos indeseables porque muchos de los pacientes que usan mucuna sustituyen parte de los fármacos que contienen carbidopa o benseracida (Sinemet, Madopar ® , Prolopa o Stalevo ® ). Este fenómeno podría explicarse en tanto que la levodopa de la mucuna quedaría análogamente potenciada por los efectos coadyuvantes de los inhibidores de la dopadescarboxilasa aportados por dichos fármacos. La levodopa de mucuna parece ser potenciada por la administración de los fármacos convencionales, tanto en los efectos beneficiosos como en los adversos. Esta potenciación de la levodopa de mucuna con carbidopa ya se ha descrito en pacientes parkinsonianos tratados convencionalmente que consumieron habas comunes y tuvieron que ser hospitalizados por intensas discinesias [16]. En el caso de la paciente descrita, para el ajuste de dosis se tuvo en cuenta que la levodopa de mucuna podría quedar potenciada por la administración simultánea de la benseracida contenida en Prolopa HBS, y también por un posible efecto similar de los polifenoles del té verde. Esa previsión parece haber permitido utilizar dosis de mucuna mucho menores de las recomendadas, sin efectos adversos aparentes y con una mejoría clínica evidente. Estas consideraciones resultan complejas y son habitualmente ignoradas por los pacientes que, con escaso o nulo control, obtienen mucuna sin receta y la toman a su albedrío, ocultando su administración al médico. Ese problema sería aún mayor si no fuera porque los productos actualmente en el mercado suelen tener poco contenido en mucuna y se dispensan como simple suplemento nutritivo. Sin embargo, algunos preparados con extractos más concentrados de polvo de semillas podrían resultar peligrosos al combinarlos con fármacos convencionales. La confusión aumenta porque las concentraciones declaradas por algunas marcas no son reales, según demuestra un análisis cromatográfico de las muestras [17]. El polvo de semillas de M. pruriens contiene levodopa y otros componentes que, bajo control médico y utilizando marcas fiables, pueden servir como tratamiento adyuvante en la enfermedad de Parkinson: en fases iniciales, retrasando el uso de levodopa convencional; en fases medias y avanzadas, su combinación con los preparados convencionales podría prolongar los períodos on, reducir los periodos off y, de esta forma, mejorar el estado funcional y la calidad de vida del paciente. En conclusión, los dopaminérgicos naturales como la mucuna y el té verde, en combinación con los convencionales, pueden mejorar la respuesta clínica, con potenciales beneficios cuyos mecanismos merecen investigaciones mayores.