Cómo empezar a tomar mucuna: casos prácticos

Repito lo que he dejado claro a lo largo de todo el sitio web y del libro. Aunque me esfuerzo en fundamentarlas aquí expongo opiniones sobre la mucuna que son personales y, por tanto, discutibles, y no me responsabilizo de su aplicación directa sino que siempre deben consultarse con el médico habitual.

Con más motivo porque las pautas que se den sobre el uso de la mucuna siempre serán generales, orientativas, y deberán luego aplicarse a la situación clínica específica de un paciente concreto. Con estas premisas, paso a esbozar algunos supuestos prácticos.

LA MUCUNA NO ES PARA TODOS

La mucuna es un buen tratamiento suplementario en ciertos pacientes con enfermedad de Parkinson, pero no está indicada en todos los casos.

La cuestión no sería por posibles efectos secundarios, que afortunadamente suelen ser pocos, sino porque en ciertos estadios de la enfermedad ya no resultaría útil.

MUCUNA BAJANDO FÁRMACOS CONVENCIONALES

En la mayoría de pacientes que toman mucuna habrá que combinarla (con criterios médicos) con otros fármacos antiparkinsonianos. Sólo en algunos casos, sobre todo al comienzo, puede ser tratamiento único.

Lo aconsejable es ir combinando (con supervisión y gradualmente la mucuna con dosis más bajas de Sinemet u otros antiparkinsonianos convencionales¹.

Al final el paciente mejora tomando menos fármacos y tiene menos efectos secundarios. Ésa es una de las conclusiones de una extensa y pormenorizada revisión bibliográfica².

EN UNA PERSONA SIN PÁRKINSON

No la aconsejo como “preventivo” del Parkinson. Aunque tiene menos efectos secundarios que la sintética la levodopa natural de la mucuna es un “medicamento” y no debe usarse antes de tiempo.

DIAGNOSTICADO DE PÁRKINSON A LOS 55 AÑOS

Si se trata de un paciente joven, de menos de 60 años, el tratamiento ortodoxo es demorar en lo posible el uso de levodopa (Sinemet, Madopar, Stalevo) y se recurre a la selegilina (Azilect) o a los agonistas dopaminérgicos: Pramipexol (Mirapexín), Rotigotina (Neupro parches) o Ropirinol (Requip).

Si más adelante es necesaria la levodopa, podría plantearse la opción de comenzar con Mucuna porque provoca a largo plazo menos discinesias.

Aunque la rasagilina y selegilina son IMAO-B (incompletos), por precaución convendría retirarlos dos semanas antes. Y habría de disminuirse la dosis de agonista dopaminérgicos. En cualquier caso la mucuna se comenzaría en dosis muy bajas (preparados de 200 mg al 15 %) y subiendo gradualmente.

DIAGNOSTICADO DE PÁRKINSON CON 75 AÑOS

Si los primeros síntomas aparecen después de los 70 años, la estrategia de tratamiento cambia. En principio la enfermedad de Parkinson que comienza tarde suele ser más benigna y simplifica el tratamiento.

Por otro lado, en estos pacientes mayores, lo primero es confirmar que no hay problemas cardiacos o generales de otro tipo, y que no hay incompatibilidad con otros medicamentos (para hipertensión y otros) que normalmente utilizan.

A partir de esta edad yo prefiero evitar agonistas dopaminérgicos de entrada y empezar por levodopa a dosis bajas subiendo gradualmente.

Si se opta por la Mucuna, comenzaría por dosis muy bajas (preparados de 200 mg al 15 %) y subiendo gradualmente.

Si va bien puede intentar mejorarse la biodisponibilidad añadiendo un poco de carbidopa. En algunos países la carbidopa se vende por separado (Lodosyn).

En España no hay tabletas de carbidopa sola.

Habría que usar Sinemet Plus (que lleva más proporción de carbidopa), medio comprimido (12.5 mg de carbidopa y 50 mg de levodopa) y sustituir a la levodopa de mucuna que venía tomando: al principio yo sustituiría 100-150 mg de levodopa de Mucuna (un comprimido de 800 mg al 15%) por el medio Sinemet Plus, manteniendo el resto.

TODAVÍA NO EMPEZARON CON SINEMET

La levodopa sintética del Sinemet, Madopar o Stalevo la tomarán en cualquier momento de su vida prácticamente todos los parkinsonianos.

Encontramos pacientes que aún no usaron estos fármacos. Suele ser porque están en fases iniciales de la enfermedad o porque, aunque lleven meses diagnosticados, son jóvenes (menos de 60 años) y se ha preferido demorar el uso de levodopa sintética por temor a las complicaciones tardías (discinesias y otras) y, además, por mantener buena capacidad funcional, todavía no han necesitado agonistas u otros antiparkinsonianos.

Este grupo de pacientes que nunca usaron levodopa sintética (Sinemet, Madopar, Stalevo) son potenciales candidatos a ensayar respuesta a la levodopa natural con extractos de semilla de mucuna. El sentido común dice que, puestos a empezar en algún momento con la levodopa (que es el tratamiento más eficaz) es válido optar por su forma natural antes que por la sintética.

El tratamiento se iniciaría con extractos de semillas de mucuna en fórmulas de concentración baja (15%) y con poca cantidad. Una vez que estemos seguros de que se tolera bien (aunque aún puede no notarse el efecto) se iría subiendo gradualmente según la respuesta del paciente y el criterio de su médico.

YA TOMAN SINEMET O MADOPAR EN DOSIS BAJAS

Si la dosis de Sinemet o Madopar es muy baja, 100 a 300 miligramos diarios, y llevan poco tiempo con esta medicación, en pacientes que cumplan ciertas condiciones, podría plantearse ir cambiando gradualmente a extractos de mucuna.

Se trata de ir sustituyendo la levodopa sintética por la levodopa natural de la mucuna, pero el problema es más complejo por la carbidopa o benserazida que vienen tomando.

Si el paciente está funcionalmente bien, e incluso puede prescindir en poco tiempo del Sinemet o el Madopar que tomaba en dosis muy bajas, quizá valga la pena esperar a expensas de un periodo de empeoramiento motor, y hacer el cambio a mucuna tras dejarlo sin los fármacos.

YA TOMAN SINEMET O MADOPAR EN DOSIS MEDIAS

Pero lo habitual es que no puedan prescindir tan rápido de la levodopa sintética, sobre todo porque viene con carbidopa o benserazida.

En estos casos se puede usar medios comprimido de Sinemet Plus 25/100 (nunca Sinemet 25/250 porque la proporción complica aún más), o cuartos de Madopar para que aporten un poco de carbidopa y un poco de levodopa sintética que se sumaría a la levodopa natural que aporte la mucuna.

Y aquí viene el problema que debe resolver el neurólogo: la levodopa de la mucuna es aproximadamente tres veces más potente que la sintética pero la relación cambia cuando se añade carbidopa a una y a otra.

Las dosis que recomiendan los prospectos de mucuna asumen que no se está tomando carbidopa (ni otros parkinsonianos) y, por tanto, serían elevadas para los que siguen esos tratamientos.

También pueden confundir la mayoría de ensayos clínicos que han comparado Sinemet o Madopar con extractos de mucuna que llevan levodopa natural pero sola, sin carbidopa ni benserazida (aunque la planta puede aportar sustancias desconocidas de efecto similar pero más suave).

Y luego está la idiosincrasia del paciente: unos responden más que otros, o antes o después. El tema es en teoría complejo y aquí es imprescindible la colaboración del paciente y un ajuste perfecto por parte del neurólogo, una verdadera “ars medica” para la estrategia de cambio de tratamiento.

Afortunadamente, la experiencia no muestra grandes problemas: con la venta libre por Internet, el desconocimiento de los pacientes y el desapego de los médicos por esta cuestión, deberían haberse registrado cientos de complicaciones médicas y, de momento, no tengo noticia de ello.

VIENEN TOMANDO STALEVO

En teoría podría también sustituirse parte de la levodopa sintética del Stalevo por su equivalente (cambiando proporciones) de la levodopa que lleva la mucuna. Pero tendríamos que resolver todas las cuestiones planteadas en el apartado anterior con Sinemet y Madopar (por la carbidopa) y con el problema añadido del entacapone: al inhibir también la COMT aumenta la eficiencia de la levodopa de mucuna y el resultado es menos previsible.

En los foros algunas de las molestias más frecuentes se comentan entre los que toman Stalevo con la planta. No conozco estudios clínicos que comparen la mucuna con Stalevo (levodopa + carbidopa + entacapone). Por ello, mientras no se hagan, aconsejo que, si el paciente y su médico están de acuerdo, primero se sustituya Stalevo (al menos una parte) por el equivalente en Sinemet y, en un segundo tiempo, se podría plantear la cuestión como en el apartado anterior.

LOS QUE TOMAN RASAGILINA Y SINEMET

Salvo casos concretos, la selegilina ha sido desplazada por la rasagilina, de acción similar pero más específica. Son inhibidores tipo B de la enzima MAO (monoamino-oxidasa) lo que, entre otras cosas, hace más eficaz la dopamina cerebral.

La rasagilina y selegilina parece que también son neuroprotectoras, y por ello se ha recomendado desde el principio de la enfermedad, especialmente en jóvenes, aparte de la mejoría motora que producen en algunos pacientes.

Al final de la enfermedad y en pacientes ancianos la rasagilina y selegilina³ complican los tratamientos. Sobre todo aumenta efectos adversos (hipotensión y discinesias) cuando se combina con Stalevo (levodopa+carbidopa+entacapane) sin aportar beneficio respecto a Stalevo solo, y poco sobre Sinemet.

Demasiados enzimas inhibidos: la carbidopa frena la dopadecarboxilasa, el entacapone frena la catecol-orto-metil-trasferasa, y la selegilina o rasagalina inactivan la monoamino-oxidasa. Ya sólo falta que tomen algún antidepresivo tipo inhibidor de la recaptación de serotonina para que se complique el metabolismo cerebral alrededor de la dopamina.

El sentido común o si se quiere la intuición me hacen huir de tanto artificio y, aunque la selegilina y rasagilina no son contraindicaciones absolutas, ni siquiera una base teórica firme, yo sugiero retirarlas si se va a usar mucuna. Creo que el supuesto beneficio de la selegilina sería leve y prefiero evitar riesgos. Al menos mientras no haya estudios concretos.

TOMAN SOLAMENTE RASAGILINA (O SELEGILINA)

En pacientes jóvenes lo habitual es que, para retrasar el inicio de levodopa con Sinemet o Madopar, se venga utilizando Rasagilina o Selegilina y con este fármaco, se mantienen uno a tres años, vírgenes de levodopa.

En el subapartado anterior, sería prudente retirar el Azilect o Plurimen al inicio de la mucuna. Pero si tienen que estar varios días sin este fármaco que les viene funcionando bien argumentan con razón que lo pasarán mal ese tiempo.

Mi propuesta es ensayar primero con dosis muy bajas de levodopa “sintética” combinada con carbidopa o benserazida: medio comprimido de Sinemet Plus (o un cuarto de Madopar), equivalente a 50 mg de levodopa con su proporción de carbidopa (o benserazida) mientras reduzco a medio comprimido de Rasagilina (o de Plurimen) varios días antes de suprimirlo.

Así, en esos días en que estarán con medio Sinemet Plus no echarán en falta el fármaco que venían tomando (de acción más débil) y, sobre todo, conoceremos cómo tolera la levodopa “normal”, con la ventaja de que los efectos indeseables serán mínimos o inexistentes porque la carbidopa (o benserazida) elimina la acción periférica cardiovascular e intestinal.

En un segundo tiempo, se sustituirá Sinemet o Madopar por dosis bajas de mucuna según expliqué en el apartado correspondiente.

TOMAN SÓLO AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

Este grupo es numeroso. Suelen ser pacientes en los que la enfermedad comenzó antes de los 60 años, en los que se ha retrasado el tratamiento con levodopa por temor a las complicaciones tardías y que, con mayor o mejor capacidad funcional, se han venido manteniendo con agonistas dopaminérgicos.

En general, si la dosis de agonistas que toman es baja habrá menos problemas para comenzar con dosis bajas de mucuna, aunque antes el neurólogo deberá ajustar (a la baja) la dosis. En todos ellos hay tendencia a hipotensión ortostática lo que se tendrá en cuenta cuando se añade levodopa, sea natural o sintética.

También es importante el tipo de agonista. La rotigotina (Neupro) es uno de mis agonistas preferidos. En teoría no habría contraindicaciones para que, bajo supervisión médica, se combinen los parches con mucuna. Pero todavía no he encontrado ninguna publicación con esta asociación. Posiblemente aparecerán pronto.

Pramipexol (Mirapexín) o Ropirinol (Requip) tomaban algunos pacientes en los que se han dado dosis altas de mucuna, y no se vieron efectos adversos significativos.

Parece pues que, si se deciden por ensayar la mucuna, estos pacientes que vienen siendo tratados con Mirapexín o Requip podrían empezar con dosis bajas y lentamente progresivas a criterio del neurólogo, que, posiblemente por mayor seguridad, disminuiría previamente la dosis del agonista.

LOS QUE TOMAN AMANTADINE

En su origen fue antigripal y tiene funciones como agonista parcial de características especiales y se puso de moda como tratamiento en algunos parkinsonianos que no respondían a otros fármacos. También se le supone eficacia contra las discinesias.

En ensayos clínicos se ha dado dosis grandes de mucuna a pacientes tratados con amantadine sin encontrarse ningún efecto adverso relevante.

Yo creo que, si se va a usar mucuna, cuantos menos factores de interacción existan es mejor. Podría plantearse antes si realmente el amantadine es imprescindible para ese paciente concreto pues suele perder eficacia con el paso del tiempo. Si el amantadine apenas mejora al paciente preferiría retíralo (gradualmente) antes de la mucuna.

LOS QUE YA COMBINAN STALEVO Y RASAGILINA

No aconsejo mezclar mucuna con Stalevo y Rasagilina, al menos de entrada. El sentido común dice que son demasiados inhibidores enzimáticos: de la monoamino-oxidasa (rasagilina o selegilina), de la COMT o catecol-orto-metil-transferasa (entacapone) y de la descarboxilasa (carbidopa). Todos los neurólogos vemos pacientes que combinan levodopa, carbidopa, entacapone y rasagilina pero este cuarteto suele dar más problemas adversos³. Esa es mi experiencia y, si puedo, lo evito.

Si se decide ensayar mucuna recomiendo suprimir primero la rasagilina y luego proceder como comenté en el apartado del Stalevo.

LOS QUE SE TRATARON CON APOMORFINA

No hay experiencia con el uso de mucuna y pacientes con apomorfina aparte de que cuando el paciente requiere este fármaco (como pen-ject, y más en infusión por bomba) la enfermedad está muy avanzada y las expectativas de mejoría con extractos son mínimas. Lo desaconsejo.

POLIMEDICADOS Y MUCHOS AÑOS DE PARKINSON

Es frecuente que, después de muchos años sufriendo la enfermedad de Parkinson, se recurra a la mucuna (o a otras técnicas supuestamente milagrosas) buscando un remedio a la desesperada.

Precisamente estos casos son poco recomendables para usar mucuna porque la enfermedad ya está muy avanzada, hay muchos otros fármacos importantes que no se pueden retirar y si el estado general del paciente es malo no es el momento de hacer “experimentos”.

En algunos casos concretos puede ensayarse dosis aisladas de mucuna en fase “off”, como “rescate” del bloqueo, pero el médico deberá ponderar la relación entre beneficio previsto y posibles interacciones.

LOS QUE TOMAN OTROS FÁRMACOS

En pacientes con varias enfermedades o con muchos fármacos debe evitarse tomar mucuna. Aparte de las reacciones e interacciones contrastadas hay posibilidad de otras desconocidas todavía. Hasta que no se disponga de más ensayos clínicos contrastados desaconsejo usar mucuna en estos casos.

LA MUCUNA SÓLO COMO DOSIS DE “RESCATE”

Es una posibilidad lógica y real. En pacientes con muchos años de Parkinson y varios medicamentos cabe la opción de tomar la mucuna como un suplemento “de vez en cuando”, cuando les da el bajón.

AÑADIR CARBIDOPA A LA MUCUNA

La carbidopa mejora la levodopa sintética en el Sinemet evitando efectos secundarios periféricos (náuseas, taquicardia) y mejorando su eficacia.

Pues bien, la carbidopa mejora todavía más a la mucuna: aminora los ya leves efectos secundarios y la hace el doble o triple de potente.

Este efecto hay que tenerlo en cuenta cuando un parkinsoniano combina mucuna y Sinemet (o Madopar o Stalevo): la carbidopa de estos fármacos actuará también sobre la levodopa natural de la mucuna lo que la hará más efectiva (y habrá que disminuir la dosis teórica).

¿Y si no toma Sinemet ni los otros fármacos? Entonces la levodopa de la mucuna puede ser insuficiente. Son los pacientes que se quejan de que “no le hace nada” y la causa es que la descarboxilasas la elimina rápidamente de la sangre, sin tiempo para que una cantidad suficiente llegue al cerebro.

La solución: añadir a la mucuna la carbidopa que en algunos países se vende por separado (se llama Lodosyn).

¿Y si no se dispone de Lodosyn? Pues cabe la opción de tomar medio Sinemet Plus (12.5 mg de carbidopa) y restarle lo que lleva de levodopa sintética (50 mg) a la levodopa que proporciona la mucuna, teniendo en cuenta que ahora será más potente.